赠与合同

时间:2022-11-22 13:22:46 合同 我要投稿

赠与合同范本(汇编15篇)

  随着法律观念的深入人心,合同的地位越来越不容忽视,签订合同也是避免争端的最好方式之一。那么正式、规范的合同是什么样的呢?下面是小编精心整理的赠与合同范本,仅供参考,大家一起来看看吧。

赠与合同范本(汇编15篇)

赠与合同范本1

  甲方:(身份证号:)

  乙方:(身份证号:)

  甲、乙双方本着互利互惠的原则,经充分协商,就股权赠与事宜达成如下协议,以资共同遵守。

  本协议由甲方与乙方于年月日在签订。

  第一条赠与标的

  1、甲方拥有上海__有限公司(以下简称“公司”)股权,是该公司的合法股东;

  2、甲方同意将其拥有不超过公司股权总额%的股权给乙方;

  3、乙方同意接受上述赠与。

  第二条赠与条件

  1、为取得上述赠与,乙方应为公司提供如下服务:(这只是合同样本,暂时还没有协商,但不知道是否规定一定要有服务?)

  2、乙方为公司连续服务每满1年,甲方同意将其拥有的占公司股权总额1%的股权赠与乙方,但所赠与的股权累计最多不超过公司股权总额%。

  3、乙方提供的服务应当是连续的,非经甲方同意,不得中断。

  第三条赠与程序

  1、乙方连续服务每满1年,自届满之日起30日内,甲方应当按照本协议提请公司向登记机关办理股权变更登记,并将股权变动情况登载于公司的股东名册,同时向乙方出具《出资证明书》。

  2、如此项赠与需征得公司其他股东同意的,甲方应负责取得该项同意。

  第四条赠与的撤销

  1。有下列情形之一,甲方可以撤销赠与:

  (1)乙方严重侵害甲方或甲方的近亲属;

  (2)乙方严重损害公司利益或给公司造成损失;

  (3)乙方未提供本协议第二条第1款约定的服务或擅自中断服务。

  2、因上款第(1)项、第(2)项撤销赠与的,乙方应当返还其基于本协议受赠的全部股权,并配合甲方和公司办理公司股权变更手续;因上款第(3)项撤销赠与的,乙方无须返还依合同已取得的股权。

  3、赠与撤销后,本协议终止履行。

  4、除本条第1款规定之情形外,乙方已提供本协议第二条第1款约定的服务,甲方不得撤销赠与。

  第五条和保证

  1、甲方保证对依据本协议赠与给乙方的股权拥有完全的处分权;上述股权未设置任何抵押权或其他担保权。

  2、乙方承认原公司章程和股东之间的合同,保证按原章程和合同的规定承担股东权利、义务和责任。

  3、乙方,除非经甲方事先同意,不担任公司董事、监事、经理和其他高级管理人员。

  第六条股权赠与的法律后果

  1、股权赠与完成后,乙方即成为公司股东,按其股权比例分享公司的利润和分担风险及亏损。

  2、公司已经发生的债权债务不受股东变更的'影响。

  第七条费用的负担

  本转让协议实施所需支付的有关税费双方各负担二分之一。

  第八条违约责任

  如果本协议任何一方未按本协议的规定,适当地、全面地履行其义务,应该承担违约责任。守约一方由此产生的任何责任和损害,应由违约一方赔偿。

  第九条法律适用和争议解决

  1。本协议受中国法律管辖并按其解释。

  2。凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应协商解决;协商不成,任何一方均可向公司所在地法院提起诉讼。

  第十条其他

  1、本协议由双方或其委托代理人签字或盖章后生效。

  2、本协议正本一式五份,甲乙双方各执一份,公司执一份,其余由有关政府部门留存。

  甲方:

  住址:

  身份证统一号码:

  乙方:

  住址:

  身份证统一号码:

  _ _ _ _年_月_日

赠与合同范本2

  甲方(赠与人):×××(写明姓名、住址)

  乙方(受赠人):×××(写明姓名、住址)

  甲乙双方就赠送×××汽车(应写明该汽车的具体信息、在什么位置)事宜达成协议如下:

  一、甲方将其所有的×××汽车赠送给乙方,其所有权证明为:(写明证明甲方拥有所有权的证据名称,购买该汽车时的发票等)

  二、赠与物的交割(写明交割的条件,在什么时间、什么地点交割,办理什么手续等等)。

  三、乙方应在×××期限内办理所有权转移的'手续逾期不办的,视为拒绝赠与(也可以约定其他条件)。

  四、本合同自××日起生效(可以写自公证之日起生效)。

  五、本合同一式两份,双方各执一份。

  甲方:×××(签字、盖章) 乙方:×××(签字、盖章)

  ××××年×月×日

赠与合同范本3

  合同编号:122731

  甲方(赠与方):_________(名称) 法定代表人或负责人:_________ 乙方(受赠人):_________(名称) 法定代表人或负责人:_________

  双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议:

  1.赠与标的的状况:_________(包括赠与标的的名称、数量、所在地等);

  2.赠与方的39;权利:_________;

  3.赠与方的责任义务:_________;

  4.赠与物交付的时间、地点:_________。

  5.乙方应于_________之间做出是否接受赠与的意思表示,否则,赠与不发生效力。

  6.其它_________。 甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________ 地址:_________地址:_________ 电话:_________电话:_________ 法定代表人或负责人(签字):_________法定代表人或负责人(签字):_________ ________年____月____日________年____月____日企业类赠与的合同模板2 企业类赠与合同甲方(赠与方):_________(名称) 法定代表人或负责人:_________ 乙方(受赠人):_________ (名称)法定代表人或负责人:_________ 双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议: 赠与标的的状况:_________(包括赠与标的的名称、数量、所在地等);

  1.赠与方的权利:_________;

  2.赠与方的责任义务:_________;

  3.赠与物交付的时间、地点:_________。

  4.乙方应于_________之间做出是否接受赠与的意思表示,否则,赠与不发生效力。

  5.其它_________。 甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________ 地址:_________ 电话:_________ 法定代表人或负责人(签字):_________ 法定代表人或负责人(签字):________年____月____日________年____月____日企业类赠与的合同模板3 法定代表人或负责人:_____ 乙方(受赠人):_____(名称) 法定代表人或负责人:_____ 双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议:

  1.赠与标的的状况_____(包括赠与标的`的名称、数量、质量、所在地等)

  2.赠与方的权利_____

  3.赠与方的责任义务_____

  4.赠与物交付的时间、地点_____

  5.乙方应于_____之间做出是否接受赠与的意思表示,否则,赠与不发生效力。

  6.其它 甲方:_____名称:_____地址:_____电话____

  法定代表人或负责人:____签字:____盖章:____ 乙方:____名称:地址:____电话:____ 法定代表人或负责人:____签字____盖章____ ________年____月____日

赠与合同范本4

  赠与人(甲方):

  住所:

  有效证件号码:

  联系方式:

  受赠人(乙方):

  住所:

  有效证件号码:

  联系方式:

  甲方自愿向乙方定期提供,并与乙方达成以下赠与协议。

  第一条乙方获自甲方的赠与只得用于,不得挪作他用。

  第二条甲方于每年和分两次向乙方无偿赠与人民币元整。交付方式为。

  第三条前述赠与的有效期为年,自开始至时止。

  第四条合同履行期间若乙死亡,其继承人可继承其受赠者地位。

  第五条甲方有权监督乙方对所获赠与的使用,若乙方不当使用时,甲方有权要求乙方予以改正。如果乙方不予改正的,甲方可以撤销赠与。

  第六条如果甲方不按时履行赠与义务的,乙方可以请求其限期交付。

  第七条如乙方疏于甲方有权解除本合同。

  第八条如果本协议任何一方未按本协议的规定,适当地、全面地履行其义务,应该承担违约责任。守约一方由此产生的任何责任和损害,应由违约一方赔偿。

  第九条本合同自之日生效,合同文本壹式份,甲、乙双方各执份为凭,具有同等效力。

  第十条甲乙双方就本合同项下的.相关事项产生争议的,可以协商解决,协商不成的,可以向人民法院提起诉讼。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  住址:

  住址:

  电话:

  电话:

  年月日

  年月日

  签订地点:

  签订地点:

赠与合同范本5

  赠与人(甲方):____________________

  受赠人(乙方):____________________

  甲乙双方为父女关系,甲方自愿赠与乙方_________公司股权,并就具体赠与事宜与乙方经协商一致达成以下协议:

  第一条 赠与标的物

  甲方欲赠与乙方的是_________公司股权。

  第二条 赠与生效的条件

  1、乙方为完全民事行为能力人;

  2、乙方取得大学本科学历满五年;

  3、具备一定的经营管理能力;

  第三条 甲方的履约期限

  甲方应于乙方成就第二条约定条件之5日内向乙方交付第一条所陈述之股权。

  第四条 赠与的'撤销

  1、乙方有下列情形之一的,甲方有权撤销赠与:

  (1)严重侵害甲方或者甲方的近亲属;

  (2)对甲方有赡养义务而不履行;

  (3)不履行赠与合同约定的义务;

  2、甲方在赠与股权变更登记之前可以撤销赠与。

  第五条 乙方不得为了获取甲方所赠股权而采用不正当手段促成条件成就,否则视为条件未成就,甲方不负赠与义务。

  第六条 若乙方有前述不正当行为,甲方将撤销本合同。

  第七条 甲方有权根据实际情况确定赠与乙方_________公司股权的比例。

  第八条 乙方在第四条抚养义务未完全履行前,非经甲方同意不得将受赠股权处分、设定典权、抵押、任何债权的担保等。

  第九条 本合同一式两份,甲、乙双方各执一份为凭。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  ______年______月____日       ______年______月____日

赠与合同范本6

  有效证件号码:

  乙方(受赠人):xx有效证件号码:

  甲、乙双方为父子关系,由于甲方年事已高,为方便乙方照顾甲方生活起居,故甲方自愿将位于北京市怀柔区桥梓镇前桥梓村626号房屋中XXXX间赠予乙方。按照《合同法》等有关法律规定,双方自愿达成赠予协议如下:

  第一条:甲方自愿将其所述房屋赠予给乙方,乙方自愿接受该房屋。该房屋具体状况如下:

  (一)该房屋坐落于xx,

  (二)赠予房屋的土地使用证证号为:xx;

  (三)土地使用权取得方式:xx;

  若该房屋有土地使用权则该房屋占用范围内的土地使用权随该房屋一并赠予,该房屋的'相关权益随该房屋一并赠予。(学生打架调解协议书)

  第二条:甲方自建房屋的所有费用由甲方单独承担,现经协商一致甲方自愿将其上房XXX间赠予乙方。

  第三条:甲方赠予乙方所述房屋的行为,是甲、乙双方的真实意愿,该赠予行为不可撤销,受法律保护。

  第四条:本协议甲、乙双方签字后立即生效,如任何一方违约,违约方应承担由此造成的全部经济损失。

  甲方(赠与人):xx

  乙方(受赠人):xx住所:xx住所:

  有效证件号码:xx有效证件号码:

  签订地点:xx年xx月xx日xx签

  订时间:xx年xx月xx日

赠与合同范本7

  赠与方(下称甲方):

  受让方(下称乙方):

  甲、乙方在平等互利的基础上,经充分协商,就宅基地赠与事宜,达成以下一致条款:

  一、赠与宅基地及宅基地上所建房屋的基本情况

  甲方为 宅基地(以下简称“该宅基地”)的所有者。

  “该宅基地”使用证号为“ ”。

  “该宅基地”四至为: 东至: 西至: 南至: 北至: 该宅基地上无任何房屋以及其他建筑物。

  二、赠与情况

  甲方将该宅基地全部所有权赠与给 。

  乙方同意按照上述分配比例接受甲方的赠与,并按有关规定承担相应的权利义务。

  三、宅基地及其地上所建房屋的交付。

  甲方应该在签订本合同之日起三天内将“该宅基地” 及其地上附着物按现状按照乙方要求交付给乙方各人所有。

  四、甲、乙方应互相配合,根据相关部门的要求及我国相关法律的规定,办理房屋产权和另一土地使用权的变更登记手续。

  因年龄问题乙方可不办理房屋产权和另一土地使用权的`变更登记手续,上述变更登记的税及相关费用由乙方负责。

  五、甲、乙双方的权利义务:

  1、甲方保证其赠与给乙方的宅基地四至明确,界线清楚,没有任何争议、不存在抵押、质押等限制使用权的情形,具有完全的处分权;

  2、乙方必须按照规定用途使用宅基地。

  六、签订本赠与协议后,该赠与行为是不可撤消的赠与。

  七、本协议公证后生效,如任何一方违约,违约方依法赔偿守约方因此造成的实际损失。

  本协议发生争议,甲、乙双方可以协商解决,协商不一致时,可以到房产所在地法院起诉。

  八、本合同一式两份,甲方和乙方各执一份,均具有同等的法律效力。

  赠与方:

  受让方:

  证明人:

赠与合同范本8

  赠与者____________(以下简称甲方)、受赠者______________(以下简称乙方),双方就定期性赠与事宜缔结契约如下:

  第一条 甲方提供乙方监护、养育其子______________(以下简称丙方)的养育补助费,于每年_______月底及_______底,无偿赠与人民币各______________元整。

  第二条 前条定期赠与期间,自_______年_______月_______日始至丙方成年为止。

  第三条 乙、丙双方倘有不良行为依刑法有关处罚之明文者,甲方可撤销本契约。

  本契约一式两份,甲、乙双方各执一份为凭。

  赠与人(甲方):___________

  住址:_____________________

  身份证统一号码:___________受赠人(乙方):___________

  住址:_____________________

  身份证统一号码:__________________年_______月_______日

赠与合同范本9

  赠与者_________(以下简称甲方)受赠者_________(以下简称乙方),双方就赠与图书事宜签署本契约,其前提如下:

  *条甲方将后记的图书赠与乙方。

  第二条甲方于_________年_________月_________日前将后记图书交付与乙方。

  第三条乙方将受赠的图书摆设于乙方协会的阅览室,并委任治理员。供给会员阅览,保存用度由乙方累赘。

  第四条乙方若未能履约,或善尽保管的任务时,甲方可撤销契约。

  第五条乙方职欲遣散协会,则对所受赠图书的.处置须按照甲方的唆使。

  本契约一式两份,甲、乙双方各执一份为凭。

  赠与人(甲方)(签字)_________受赠人(乙方)(签字)_________

  住址:_________住址:_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  附件

  图书标示:

  1._________全套_________卷_________册,_________出版社发行

  2._________全套_________卷_________册,_________书店发行

赠与合同范本10

  甲方(赠与方):_____(名称)

  法定代表人或负责人:_____

  乙方(受赠方):_____(名称)

  法定代表人或负责人:_____

  双方根据《民法典》就赠与事项达成如下协议

  1.赠与标的的状况_____

  2.赠与方的权利义务_____

  3.受赠方的`权利义务_____

  4.赠与标的的交付_____(包括时间、地点、相关手续的办理等)

  5.其它

  甲方(盖章):_______________ 乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________ 乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________ 地址:___________________________

  电话:_______________________ 电话:___________________________

  传真:_______________________ 传真:___________________________

  日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

赠与合同范本11

  合同编号:139842

  赠与合同(公民类附义务)

  合同编号:_____________

  甲方:___________________乙方:___________________

  身份证号码:_____________身份证号码:_____________

  联系电话:_______________联系电话:_______________

  双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议:

  1。赠与物的状况

  ______________________________________

  (包括赠与物的`名称、质量、数量、所在地等)

  2。甲方对赠与物应承担如下责任、义务

  ______________________________________

  (明确甲方的权利担保,瑕疵担保义务及相关的责任)

  3。甲方享有的权利

  _______________________________________

  (明确甲方的撤销权及其他权利)

  4。乙方为接受赠与应履行下述义务

  ________________________________________

  (甲、乙双方应对所附义务有明确约定,乙方应按约定履行义务)

  5。其它

  ______________________________________

  甲方:___________________乙方:___________________

  姓名:___________________姓名:___________________

  住址:___________________住址:___________________

  电话:___________________电话:___________________

  签字:___________________签字:___________________

  盖章:___________________盖章:___________________

  _______年______月______日_______年______月______日

赠与合同范本12

  赠与人:XXXXXXXXX

  受赠人:XXXXXXXXX

  赠与人根据自己的意愿,在没有任何外界干扰的情况下,决定将属于自己所有的财产赠与人下列人员:

  1.XXXXXXXXX(受赠人姓名):赠与其坐落于XXXXXXXXX市XXXXXXXXX区XXXXXXXXX大街XXXXXXXXX号平房五间,房产权证号为:no:XXXXXXXXX。

  2.XXXXXXXXX(受赠人姓名):赠与其坐落于XXXXXXXXX市XXXXXXXXX区XXXXXXXXX街XXXXXXXXX弄XXXXXXXXX号公寓房一套。房产权证号:sh-no:XXXXXXXXX。

  3.XXXXXXXXX(受赠人姓名):赠与其赠与人珍藏的图书、字画、古董共XXXXXXXXX册(幅、件)。清单附后。

  4.XXXXXXXXX(受赠人姓名):赠与其赠与人所创办的XXXXXXXXX企业股份。赠与人拥有该企业的.股份共XXXXXXXXX股,占该企业全部股份的XXXXXXXXX%。这些股份全部归其所得。赠与人所担任的董事长一职,由其担任至届满。届满之后是否继续担任,由董事会决定。

  以上条款,在赠与人正式签字并公证之后生效。在本合同生效之后,由受赠人办理相关的登记手续。赠与人给予应有的协助。登记费用由受赠人自负。

  赠与人(签字):XXXXXXXXX 受赠人(签字):XXXXXXXXX

  XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日

  签订地点:XXXXXXXXX签订地点:XXXXXXXXX

赠与合同范本13

  赠与人:XX(以下简称甲方)

  住所:XXXXXX

  有效证件号码:XXXXX

  受赠人:XX(以下简称乙方)

  住所:XXXXXX

  有效证件号码:XXXXX

  受赠人为法人或其他组织的:

  受赠人:XXX(以下简称乙方)

  住所:XXXXXX

  负责人:XXXX

  职务:XXXXXX

  甲方自愿将其下所有的不动产赠与乙方。按照有关法律定,双方达成赠与协议如下:

  第一条不动产的坐落位置及其他自然情况

  本合同所指不动产位置于:XXXXXX其他自然情况,如面积,户型,建筑时间等等。

  第二条赠与人的权利与义务

  (一)赠与人的权利

  1.不动产所有权转移于乙方前,甲方有权使用该不动产或将其出租给第三人且有权获取因出租该不动产所产生的收益;

  2.甲方可根据需要要求乙方在合同生效且接受赠与之同时履行一定的义务(如:扶养甲方夫妻);

  3.乙方有下列情形之一时,甲方可以撤销赠与:

  (1)严重侵害赠与人或赠与人的近亲属;

  (2)不履行对赠与人的扶养义务。

  (二)赠与人的义务

  1.按合同约定转移不动产所有权于乙方;

  2.附义务赠与中,赠与财产有瑕疵的,应在附义务限度内承担与出卖人相同的责任;

  3.故意或重大过失导致合同所指不动产毁损、灭失的,应承担损害赔偿责任。

  第三条受赠人的.权利与义务

  (一)受赠人的权利

  本合同生效后,乙方依法取得合同项下不动产之所有权。

  (二)受赠人的义务

  1.若赠与合同附义务,乙方应按合同约定履行所附义务。

  2.甲方依合同约定撤销赠与时,乙方应向甲方返还不动产。

  第四条赠与标的登记

  甲乙双方应按有关法律规定共同办理不动产转移登记手续。

  第五条本合同一式两份,甲、乙双方各持一份。两份文本具有同等法律效力。

  甲方(签章):

  乙方(签章):

  签约时间:XXXX

赠与合同范本14

  赠与者_________(以下简称甲方)受赠者_________(以下简称乙方),双方就赠与图书事宜签署本契约,其前提如下:

  第一条甲方将后记的图书赠与乙方。

  第二条甲方于_________年_________月_________日前将后记图书交付与乙方。

  第三条乙方将受赠的图书摆设于乙方协会的'阅览室,并委任治理员。供给会员阅览,保存用度由乙方累赘。

  第四条乙方若未能履约,或善尽保管的任务时,甲方可撤销契约。

  第五条乙方职欲遣散协会,则对所受赠图书的处置须按照甲方的唆使。

  本契约一式两份,甲、乙双方各执一份为凭。

  赠与人(甲方)(签字)_________

  受赠人(乙方)(签字)_________

  住址:_________

  住址:_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

赠与合同范本15

  甲方(持股方):

  乙方(受赠方):

  鉴于乙方以往对甲方的贡献和为了激励乙方更好的工作,也为了甲乙双方进一步提高经济效益,经双方友好协商,双方同意甲方以虚拟股的方式对乙方的工作进行奖励和激励。为明确双方权利义务,特订立以下协议:

  协议一、定义除非本合同条款或上下文另有所指,下列用语含义如下:

  1·1股份:是指×××公司在工商部门注册登记的注册资本金,总额为人民币_________万元,按每股人民币计算,共计股。

  1·2虚拟股:是指×××公司名义上的股份,虚拟股拥有者不是指甲方在工商注册登记的实际股东,虚拟股拥有者仅享有参与公司年终利润的分配权,而无所有权和其它权利,不得转让和继承。

  1·3分红:是指×××公司年终按照公司章程可分配的利润。

  协议二、甲方根据乙方的工作表现,授予乙方虚拟股。

  2·1乙方取得的虚拟股股份记载在公司内部虚拟股股东名册。由甲乙双方签字确认,但对外不产生法律效力:乙方不得以此虚拟股对外作为在甲方拥有资产的依据。

  2·2每年会计年终,根据甲方税后利润计算每股的利润;

  2·3乙方年终可得分红为乙方的虚拟股数×每股利润;

  协议三、分红取得

  3·1在确定乙方可得分红的.七个工作日内,甲方将乙方可得分红的50%支付给乙方;

  3·2乙方取得的虚拟股分红以人民币的形式支付,除非乙方同意,甲方不得以其它形式支付;

  3·3乙方可取得分红的其它部分暂存甲方账户,并按同期银行利息计算,按照下列规定支付或处理:

  a·本合同期满时,甲乙双方均同意不再签订劳动合同的,乙方未提取的可得分红在合同期满后三年内,由甲方按每期×分之一的额度支付乙方;

  b·本合同期满时,甲方要求继续续约而乙方不同意的,乙方未提取的分红的一半由甲方在合同期满后的五年内按均支付;可得分红的另一半归甲方所有。

  c·乙方提前终止与甲方的劳动合同或者乙方违反劳动合同的相关规定或者甲方的规章制度而被甲方解职的,乙方未提取的分红归甲方所有,乙方无权再提取。

  协议四、乙方在获得甲方授予虚拟股的同时,仍可根据甲乙双方签订的劳动合同享受甲方给予的其它待遇。

  协议五、合同期限:

  5·1本合同为年,始,止。

  5·2合同期限的续展:

  本合同到期日自动终止,除非双方在到期日之前签署书面协议,续展本合同的期限。

  协议六、合同终止

  6·1本合同于合同到期日自动终止,除非双方按5·2条规定续约;

  6·2如甲乙双方的劳动合同终止,本合同也随之终止。

  6·3双方持续的义务:

  本合同终止后,本合同第7条的规定甲乙双方仍需遵守。

  协议七·保密义务

  乙方对本协议的内容承担保密义务,不得向第三人泄露本协议中乙方所得虚拟股数以及分红等情况,除非事先征得甲方的许可。

  协议八·违约

  8·1如甲方违反劳动合同第条,甲方有权提前解除本合同。

  8·2如乙方违反本合同第7条,甲方有权提前解除本合同。

  协议九·争议的解决

  如果发生本合同的争议或者与本合同有关的争议,甲乙双方首先应当友好协商解决,协商不成,可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

  协议十·其它规定

  合同双方签字盖章起生效。本合同一式两份,甲乙双方各一份。

  甲方(盖章):_________

  乙方(盖章):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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